La presenza di strutture private è giustificata quando il pubblico non è in grado da solo di assecondare la richiesta di salute del territorio. Bisogna dire che tendiamo a immaginare il 'privato' molisano solo con Neuromed, Cattolica, Villa Esther di Bojano o Villa Maria di Campobasso. In realtà, ci sono moltissimi ambulatori o piccole strutture che eseguono esami diagnostici, anche in aree vicine agli ospedali pubblici. La presenza dei privati, però, se la osserviamo solo dal punto di vista geografico, non occupa zone in cui il pubblico è assente. La Cattolica, per esempio, è poco distante dal Cardarelli di Campobasso. E lo stesso vale per Neuromed rispetto all'Ospedale di Venafro.

 

Dal rapporto annuale sui dati di ricovero aggiornato al 2007 (SDO 2007)  emerge che i privati accreditati rappresentano il 14, 4% delle discipline per acuti e il ricorso a strutture private accreditate è maggiore in meridione: 26,1% in Abruzzo, 27,1 in Campania, 25,9% in Calabria. L'aumento netto del flusso di pazienti verso i privati in Molise riguarda i ricoveri diurni, con il 19,2%.

 

Lo strumento principale di relazione tra il servizio sanitario regionale e Università, adottato dalla riforma, è quello dei protocolli d'intesa; l'art. 1 comma 1 stabilisce infatti che: "l'attività assistenziale necessaria per la didattica e la ricerca è determinata, nel quadro della programmazione nazionale e regionale, in modo da assicurarne la funzionalità e la coerenza, a mezzo di specifici protocolli d'intesa, stipulati dalla regione e dall'università sulla base di apposite linee guida emanate dal governo". L'art. 7 del decreto di riforma riconosce alle aziende ospedaliero-universitarie, a seguito degli accordi contrattuali e previa verifica dei requisiti, un finanziamento correlato alla maggiore complessità dell'attività assistenziale e ai maggiori costi indotti dall'attività di didattica e di ricerca svolta presso queste strutture. A fronte di una maggiore complessità della casistica si riconosce quindi un maggior costo dell'attività assistenziale, anche come costo indiretto dell'attività didattica e della ricerca. 

Il tema del finanziamento degli ospedali di insegnamento, soprattutto in relazione alle modalità di copertura degli alti costi assistenziali di queste strutture,  è il nodo da districare di tutti i sistemi sanitari. C'è però una sorta di livello imprenscindibile che giustifica la convenzione con il privato che è, appunto, l'alta complessità della prestazione: la possibilità di diagnosi complesse presume il supporto di strumenti di altissima tecnologia, per esempio. 

Un indice che riassume tutte le 'qualità peculiari' è l'indice di case mix che indica la complessità relativa della casistica trattata, l'esperienza su quella particolare patologia. Una sorta di bollino di qualità che attesta l'efficienza ma anche l'economicità che deriva dal rapporto tra efficacia dell'intervento e tempi di degenza. Ma dentro questo dato c'è, ovviamente, tutto l'insieme dei parametri imposti dalla legge per l'assistenza sanitaria, compresa la 'solidarietà, la tempestività e persino le buone maniere, oltre a elementi più squisitamente medico-scientifici e di sicurezza. Avendo a che fare con pazienti mediamente più gravi le cliniche universitarie sono in grado di affinare la propria esperienza scientifica e forniscono, contemporaneamente, una casistica più ampia e più continuativa. Un patrimonio che si traduce con la capacità sempre maggiore e diretta di intervento sulle malattie. Per semplificare diciamo che  il case mix si esprime con un valore pari a 1; valori superiori indicano una complessità della casistica superiore a quella di riferimento. 

Lo standard medio delle strutture di alta complessità è di 2.1. Cattolica ha un case mix di 1,1; Neuromed 1,3. Quindi, al di sotto della media. Quali parametri fanno oscillare questo dato? Per esempio, le prestazioni 'non appropriate': se in un centro di altissima specializzazione come Cattolica si eseguono esami di ruoutine in pazienti che non hanno patologie oncologiche o necessità di interventi al cuore, il case mix si abbassa perché significa che quella struttura, presente in quel contesto per la sua 'irripetibilità', si allinea invece agli standard di assitenza ordinaria già garantiti nel pubblico o in altre strutture sanitarie vicine. Per questa ragione, viene penalizzata l'economicità, criterio essenziale per la valutazione del case mix.

Considerando che il case mix per Cattolica è 1.1 e per Neuromed 1.3, in rapporto ad un indice di riferimento 2.1, dovrebbe significare che le prestazioni di alta complessità sono del 10% rispetto al totale dei servizi erogati. In proporzione alle potenzialità e alla spesa, è poco; soprattutto rispetto all'effettivo bisogno dei molisani. Attenti però a non semplificare troppo. Le ragioni sono complesse e non sempre dirette. Inoltre, i molisani vengono indirizzati troppe volte verso ospedali lontanissimi; non per scelta, che sarebbe legittima, ma perché non trovano in Molise percorsi facili e sostenibili, a misura di malato. 

1) C'è un paziente A che deve arrivare alla cura B, ma finisce per passare attraverso tutte le lettere dell'alfabeto senza mai arrivarci, o arrivando tardi. 

2) Il paziente A ha bisogno della cura B e può trovarla sotto casa sua ma pensa che un ottimo cardiochirurgo, un luminare della neurochirurgia possano o debbano risolvergli anche i guai con la gastrite.

3)La una strana abitudine di eseguire esami invasivi o altamente specialistici e poi riporli in un cassetto, senza farne nulla; non sempre è colpa del malato. Qualche volta è il medico di base che li suggerisce, se ne ha ovviamente motivo. Per farli si ricorre ai centri d'eccellenza perchè si fa prima, perchè ci si fida di più ecc  ma la diagnosi si complica. Il medico di base non può far molto e rimanda ad altro specialista. Tra un esame ed una visita successiva passa qualche mese e gli esami non servono più. Il percorso si interrompe, salvo poi ricominciare se i sintomi non si risolvono spontaneamente. Un gioco dell'oca costoso e inutile per la soluzione del problema.

I malati talvolta ricorrono all'alta complessità perchè la considerano 'alta affidabilità' o perchè, diciamolo, lì trovano la sanità umana e dignitosa che ciascuno di noi vorrebbe sempre, anche se ha solo un raffreddore. E chi dice che non è giusto e non è legittimo, anche se è costoso? Lo dicono, purtroppo, le casse dello Stato. Certo, il concetto sarebbe più semplice da spiegare se parlassimo, chessò, di abbigliamento: in un territorio in cui si producono ottimi jeans si decide di finanziare un atelier di alta moda in modo da generare un mercato diversificato e garantire un dato prodotto anche a chi ha bisogno di lana pregiata, troppo costosa per il mercato ordinario. Ma, se invece che produrre capi unici cominciasse a confezionare altri jeans, peraltro, con costi di produzione molto più alti, finirebbe per appesantire il mercato interno travolgendo come in un domino tutte le altre attività. Raccontato così il problema è comprensibile. Trattandosi però di malattie e di esseri umani, non sempre è facile e possibile separare i percorsi e deludere le aspettative dei pazienti. 

Se si chiedono ad un centro di ricerca come Cattolica o Neuromed risposte per domande 'banali', ma che il paziente stesso non percepisce mai come tali, molto dipende da quali altre possibilità di accoglienza dignitosa trovi altrove.